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Diabetes y Embarazo

¿Qué es la diabetes?

La diabetes es un trastorno en el cual o bien no se produce suficiente cantidad de insulina, o el cuerpo no puede utilizar la insulina que produce. La insulina es la hormona que hace posible que la glucosa se introduzca en las células del cuerpo para proporcionar energía. Cuando la glucosa no puede penetrar las células, se acumula en la sangre y las células del cuerpo mueren por falta de nutrientes.

¿Cuáles son los distintos tipos de diabetes?

La diabetes se puede clasificar en tres tipos principales:

  • Diabetes tipo 1 - también llamada diabetes mellitus insulinodependiente (su sigla en inglés es IDDM ), es un trastorno autoinmune en el que el sistema inmune del cuerpo destruye o intenta destruir las células del páncreas que producen insulina. La diabetes tipo 1 representa del 5 al 10 por ciento de todos los casos de diabetes diagnosticados en Estados Unidos. La diabetes tipo 1 suele desarrollarse en niños o adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad.
  • Diabetes tipo 2 - trastorno metabólico que resulta de la incapacidad del cuerpo de producir suficiente insulina o usarla apropiadamente. Solía denominarse diabetes mellitus no insulinodependiente (su sigla en inglés es NIDDM) y generalmente se presenta después de los 45 años.
  • Diabetes gestacional - un trastorno en el cual aparece un nivel elevado de glucosa en sangre y otros síntomas durante el embarazo de una mujer sin diagnóstico previo de diabetes.

La diabetes es una enfermedad seria y, si no se controla, puede poner en peligro la vida. Frecuentemente se la asocia con complicaciones a largo plazo que pueden afectar cada sistema y parte del cuerpo. La diabetes puede, entre otras cosas, contribuir al origen de los trastornos oculares y a la ceguera, la cardiopatía, la embolia cerebral, la insuficiencia renal, la amputación y el daño nervioso.

¿Qué ocurre con la diabetes y el embarazo?

Durante el embarazo, la placenta le aporta nutrientes y agua al feto en crecimiento y produce también una serie de hormonas para mantener el embarazo. A comienzos del embarazo, las hormonas pueden causar un aumento en la secreción de insulina y una disminución de la glucosa producida por el hígado, provocando hipoglucemia (niveles bajos de glucosa). En los últimos meses del embarazo, algunas de estas hormonas (estrógeno, cortisol y el lactógeno placentario) pueden tener efectos bloqueadores en la insulina (resistencia a la insulina).

A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas y aumenta la resistencia a la insulina. Normalmente, el páncreas puede producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional o el empeoramiento de la diabetes pre-existente.

¿Por qué la diabetes es un problema durante el embarazo?

La diabetes durante el embarazo puede tener serias consecuencias para la madre y el feto en crecimiento. La gravedad de los problemas suele depender del grado de diabetes de la madre, en especial si sufre de complicaciones vasculares (de los vasos sanguíneos) y tiene un control deficiente de la glucosa en sangre. La diabetes que se presenta durante el embarazo suele categorizarse de acuerdo con la clasificación de White:

  • Diabetes gestacional - cuando una madre que no sufre de diabetes desarrolla resistencia a la insulina a causa de las hormonas del embarazo.
    • No insulinodependiente - Clase A1
    • Insulinodependiente - Clase A2
  • Diabetes preexistente - mujeres que padecen de diabetes insulinodependiente y quedan embarazadas.
    • Clase B - diabetes que se desarrolla después de los 20 años en mujeres que han tenido la enfermedad por menos de 10 años y que no tienen complicaciones vasculares.
    • Clase B - diabetes desarrollada entre los 10 y 19 años en mujeres que han tenido la enfermedad durante 10 a 19 años y que no tienen complicaciones vasculares.
    • Clase D - diabetes desarrollada antes de los 10 años o mujeres que han tenido la enfermedad por más de 20 años y que tienen complicaciones vasculares.
    • Clase F - mujeres con diabetes y nefropatía (enfermedad de los riñones).
    • Clase R - mujeres diabéticas con retinopatía (daño en la retina).
    • Clase T - mujeres diabéticas que han sido sometidas a un transplante de riñón.
    • Clase H - mujeres diabéticas con arteriopatía coronaria u otra cardiopatía.

Es muy importante que una madre mantenga un control estricto de su diabetes durante el embarazo. Generalmente, cuanto más deficiente el control de la glucosa en sangre y más severas la enfermedad y las complicaciones, mayores los riesgos para el embarazo.

Complicaciones maternas de la diabetes durante el embarazo:

Las complicaciones para la madre dependen del grado de necesidad de insulina, la gravedad de las complicaciones asociadas con la diabetes y el control de la glucosa en sangre.

La mayoría de las complicaciones se producen en mujeres con diabetes pre-existente y son más probables cuando el control de la glucosa en sangre es deficiente. Las mujeres pueden requerir inyecciones más frecuentes de insulina. Pueden tener niveles muy bajos de glucosa, que pueden poner en riesgo la vida si no se los trata, o pueden tener cetoacidosis (trastorno originado por altos niveles de glucosa en sangre). La cetoacidosis también puede poner la vida en riesgo si no se la trata. No resulta claro si el embarazo empeora el daño a los vasos sanguíneos y los cambios retinales relacionados con la diabetes, ni si provoca cambios en la función renal.

Complicaciones para el feto y el bebé:

Los bebés con mamás diabéticas tienen un mayor riesgo de una serie de problemas, en especial si los niveles de glucosa en sangre no se controlan estrictamente. Los problemas incluyen:

  • Defectos congénitos
    La probabilidad de que ocurran defectos congénitos es más alta en los bebés de madres diabéticas. El riesgo de defectos congénitos importantes es de dos a seis veces mayor en las mujeres que son insulinodependientes. Algunos defectos congénitos son tan graves como para causar la muerte del feto. Los defectos congénitos generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre del embarazo. La probabilidad de que se presenten es mayor en las mujeres que tienen diabetes preexistente, quienes pueden experimentar cambios en la glucosa de la sangre durante ese período. En general, aproximadamente 5 a 10 por ciento de los bebés de mujeres insulinodependientes nacen con defectos congénitos importantes. Los defectos congénitos importantes que pueden presentarse en los bebés de madres diabéticas incluyen:
    • Cardíacos y de los vasos sanguíneos relacionados
    • Anomalías del cerebro y la columna vertebral
    • Urinarios y renales
    • Del aparato digestivo
  • La muerte del feto (muerte fetal intrauterina)
    La probabilidad de muerte fetal aumenta en las mujeres diabéticas. El feto puede crecer lentamente en el útero debido a una circulación deficiente u otros trastornos, como presión alta, que pueden complicar un embarazo con diabetes. Se desconoce la causa exacta de las muertes fetales. El riesgo de muerte fetal aumenta en las mujeres con un control deficiente de glucosa en sangre y con cambios en los vasos sanguíneos.
  • Macrosomía
    La macrosomía hace referencia a un bebé que es considerablemente más grande que lo normal. Todos los nutrientes que el feto recibe provienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tiene demasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce más insulina en un esfuerzo por utilizar esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinación de los niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles altos de insulina del feto provoca depósitos grandes de grasa y causa el crecimiento excesivo del feto.
  • Lesiones del parto
    Las lesiones del parto pueden producirse debido al gran tamaño del bebé y a las dificultades consiguientes en el alumbramiento.
  • Hipoglucemia
    La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la sangre del bebé inmediatamente después del parto. Este problema ocurre si los niveles del azúcar en la sangre de la madre fueron constantemente altos, lo cual provoca un alto nivel de insulina en el sistema circulatorio del feto. Después del parto, el bebé mantiene un nivel alto de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre; el resultado es que los niveles de azúcar en la sangre del recién nacido son muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se controlan después del nacimiento, y si son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa por vía endovenosa.
  • Trastornos respiratorios (dificultad para respirar)
    El exceso de insulina o de glucosa en el sistema del bebé puede retrasar la maduración de los pulmones y provocar dificultades respiratorias. Es más probable que se presente este problema si el bebé nace antes de las 37 semanas de gestación.

¿Cómo se diagnostica la diabetes?

Las mujeres diabéticas antes del embarazo ya cuentan con un diagnóstico. En función de la gravedad de su enfermedad, es posible que necesiten atención continua de sus médicos además de sus obstetras.

A casi todas las embarazadas no diabéticas se les realiza un examen de detección de diabetes entre las 24 y 28 semanas de gestación. Además de los antecedentes médicos y un examen físico completo, se realiza una prueba de tolerancia de glucosa, que incluye la toma de una bebida con glucosa, seguida por la medición de los niveles de esta sustancia después de una hora.

Si esta prueba muestra un nivel de glucosa en la sangre mayor a un valor determinado, se hará otra prueba unos días después de cumplir con una dieta especial.

Si los resultados del segundo examen son anormales, se confirma el diagnósitico de diabetes.

Tratamiento de la diabetes:

El tratamiento específico para la diabetes será determinado por su médico basándose en lo siguiente:

  • Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
  • Qué tan avanzada está la enfermedad
  • Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
  • Sus expectativas para la evolución de la enfermedad
  • su opinión o preferencia

El tratamiento de la diabetes se centra en mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los valores normales. El tratamiento puede incluir:

  • Una dieta especial con control de carbohidratos
  • Ejercicio
  • Monitoreo de glucosa en sangre
  • Inyecciones de insulina

Control de la diabetes durante el embarazo:

Las embarazadas diabéticas pueden necesitar estudios fetales especiales, en particular quienes tomen insulina (debido al aumento del riesgo de muerte fetal). Dichos análisis pueden incluir:

  • Recuento de movimientos fetales - recuento del número de movimientos o patadas durante un determinado período de tiempo con observación de cambios en la actividad.
  • Ecografía - técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de los vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Las ecografías se utilizan para ver el funcionamiento de los órganos internos y para evaluar el flujo sanguíneo en los distintos vasos.
  • Prueba sin estrés - medición de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a los movimientos naturales del feto.
  • Perfil biofísico - examen que utiliza la prueba sin estrés y la ecografía para examinar los movimientos y la frecuencia cardíaca del feto y las cantidades de líquido amniótico.
  • estudio de flujo por Doppler - tipo de ecografía que utiliza ondas sonoras para medir el flujo sanguíneo.

El parto de los bebés de madres diabéticas puede ser natural o por cesárea, en función del peso estimado del feto y de la salud de la madre. Los bebés de madres diabéticas tienden a ser más grandes que los fetos con el mismo período gestacional, por lo cual es posible que se deba adelantar el parto. A menudo esta anticipación ayuda a evitar las dificultades durante el trabajo de parto y del nacimiento que pueden suscitarse cuando el bebé es muy grande. Es posible realizar una amniocentesis en las últimas semanas del embarazo para controlar la madurez de los pulmones del feto mediante el líquido amniótico. Si los pulmones están maduros, es posible que se induzca el parto o se opte por una cesárea.

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